ВЪТРЕШНИ ПРАВИЛА НА ЗД “БУЛ ИНС” АД ЗА ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАСТРАХОВКА “ЗЛОПОЛУКА”

І. Процедура за установяване на основанието за изплащане на обезщетение, размера на щетата и за приемането на претенции

1. Основание за изплащане на обезщетение възниква при наличието на следните обстоятелства едновременно:
1. да е настъпило застрахователно събитие;
2. да има застрахователен интерес;
3. Застрахованият да има валиден застрахователен договор;
4. Застрахователното събитие да е настъпило в срока на действие на застраховката по представената полица;
5. Застрахователното събитие да е покрит риск съгласно общите и специалните условия на застрахователя. Ако е налице изключен риск, не възниква задължение на застрахователя за плащане на обезщетение
6. Застрахованият да е изпълнил задълженията си по застрахователния договор преди и след настъпване на застрахователното събитие съгласно разпоредбите на КЗ, Общите условия по тази застраховка и специалните условия на застрахователната полица;
7. Застрахованият да е уведомил своевременно застрахователя за настъпването на застрахователното събитие съгласно общите условия.

1. Уведомяването на застрахователя за настъпване на застрахователно събитие се извършва в писмена форма в определения за това срок в Общите условия. Застрахованият попълва уведомление и претенция по образец на застрахователя.

2.1. Уведомлението съдържа данни за:

1. застрахования; телефон за контакт
2. дата и вид на събитието;
3. описание на обстоятелствата и причините за настъпване на събитие;
4. последици за здравето;
5. дата на оказана първа медицинска помощ;
6. име и адрес на здравното заведение или лекуващия лекар, оказали първа помощ;
7. други данни.

2.2. Претенцията съдържа:

1. списък на представените документи;
2. описание на извършените разходи;
3. начин на изплащане на застрахователното обезщетение;
4. дата и подпис.

2.3. Към уведомлението се прилагат всички необходими документи:

1. оригинал/копие на застрахователната полица, добавъци и списъци към нея;
2. документи, доказващи настъпването на събитието (да се види точка 3);
3. документи за размера на щетата /извършени разходи/ (да се види точка 3).

2.4. При получаване на уведомлението за събитие се проверява дали е спазен срока за уведомление, указан в Общите условия. При неспазване на срока за уведомяване застрахованият дава писмено обяснение. При наличието на обективни причини /здравно и медицинско състояние, форсмажор от различно естество/ за това Експертният съвет преценява, доколко несвоевременното уведомяване би попречило на установяването на събитието, на действителния размер на вредата и на извършване на ликвидациятата и в съответствие с чл. 206 ал. 3 и чл. 207 ал. 2 от КЗ се взема решение за застрахователното обезщетение.

2.5. При неизпълнението на задълженията по точка 1.6. Експертният съвет преценява дали това е оказало въздействие за настъпването на застрахователното събитие по смисъла на КЗ и взема решение.

2.6. При уведомяване за събитие Застрахователят е длъжен:

1. да приеме уведомлението за събитие и претенцията заедно с приложените към тях документи;
2. да провери дали има издадена полица, валидна към датата на събитието;
3. да заведе и комплектова преписка /досие/ за щета, ако има застрахователна полица, валидна към датата на събитието. Преписката съдържа всички документи, получавани или издавани в хода на ликвидацията.
4. да регистрира уведомлението за щета в регистъра на щетите. В регистъра на щетите се вписват: № на щета и дата на завеждане, име на застрахования, № и срок на валидност на застрахователната полица, застрахователна сума, вид и дата на събитието, обезщетение и дата на плащане.
5. да предостави на застрахования уведомление за всички изискуеми документи, съдържащо номер на щетата и дата на регистриране в регистъра на щетите;
6. всяка писмена претенция, депозирана в дружеството се регистрира с входящ номер и дата;
7. първоначалните и/или допълнителни доказателства, които се представят в дружеството се регистрират с дата на получаване и подпис.

1. Основни документи, изисквани от застрахователя в зависимост от:

3.1. вида на събитието
3.1.1. при трудова злополука:

1. декларация за трудова злополука по чл. 3 ал. 4 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки.
2. протокол за разследване на обстоятелствата на злополуката по чл. 10 ал. 1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки, ако е съставен такъв.
3. разпореждане на съответното териториално поделение на НОИ по чл. 60 ал. 1 от КСО за приемане на злополуката за трудова

или други официални документи, валидни към датата на злополуката

1. Подписан документ от пострадалото лице, че е инструктирано и обучено по безопасните методи на работа в предприятието.

3.1.2. при ПТП – протокол от КАТ;
3.1.3. при друг вид злополука – други документи, доказващи настъпването на събитието;
3.1.4. независимо от вида на събитието се представят следните документи:

1. служебна бележка за лицето, че е служител на работодателя към датата на настъпване на събитието;
2. заверено копие от трудов договор.

3.2. покрития риск
3.2.1. при временна нетрудоспособност:

1. болничен лист или друг официален медицински документ, доказващ продължителността на временната нетрудоспособност;
2. епикриза;
3. амбулаторен лист за извършен преглед или копие от личен амбулаторен картон;
4. медицински документи за проведени изследвания, прегледи, манипулации, рецепти и други.

3.2.2. при трайна нетрудоспособност освен документите по точка 3.2.1. и:

1. експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК или ЗМК за определяне % на трайна загуба на трудоспособност.

3.2.3. при смърт:

1. акт за смърт;
2. медицинско свидетелство за смърт;
3. удостоверение за наследници;
4. акт за злополука или констативен протокол на дежурен следовател или друг документ, удостоверяващ злополуката, причинила смъртния изход на застрахования;
5. аутопсионен протокол или съдебно-медицинска експертиза;
6. други медицински документи.

3.2.4. при допълнително покритие– подробни фактури за направените разходи

3.3. общи документи

1. уведомление и претенция по образец на застрахователя;
2. застрахователна полица и добавъци към нея – оригинал или копие, ако не е изтекла, при групови застраховки и списък на застрахованите лица.

3.4. Представянето на посочените по-горе документи се изисква само ако няма правни или нормативни пречки за това.

3.5. Представянето на оригинали на документите се изисква задължително в случаите, когато:

1. това е предвидено с нормативен акт
2. няма нормативни или правни пречки за това.

3.6. Застрахователят може да приеме копия от исканите документи, в случаите когато са:

1. заверени по установения от закона ред;
2. заверени от застрахования след направено сверяване с оригинала от служител на застрахователя

1. След получаване на уведомлението компетентният служител проверява дали са налице обстоятелствата по точка 1 и основните документи по точка 3:
2. при наличие на обстоятелства по точка 1 се проверява достоверността и пълнотата на отговорите на застрахования относно обстоятелствата, за които застрахователят е поставил писмен въпрос. В случай, че се установи съзнателно неточно обявяване или премълчаване на съществени обстоятелства, се преценява, дали те са в причинна връзка с настъпването на застрахователното събитие. Ако това обстоятелство е оказало въздействие при настъпването на събитие, застрахователят може да откаже плащане или намали размера на обезщетението.
3. при необходимост се изисква от застрахования допълнителна информация и документи за изясняване на събитието и размера на щетата в срок до 45 дни от представяне на доказателствата по точки 2.3. и 3.

 

ІІ. Оценка, определяне и изплащане на застрахователно обезщетение

1. След представянето на всички необходими документи се определя размера на дължимото застрахователно обезщетение, както следва:

5.1. при временна нетрудоспособност в зависимост от броя на дните
съгласно Общите условия

1. при продължителност от 21 до 30 дни – 5% от застрахователната сума
2. при продължителност над 31 дни – 10% от застрахователната сума;

и съгласно договореното в специалните условия.
5.2. при трайна нетрудоспособност - % от застрахователната сума равен на % назагубена трудоспособност, установен с експертно решение на съответния компетентен орган;
5.3. при смърт – съгласно Общите и специални условия – договорената застрахователната сума.

1. При всички случаи застрахователното обезщетение не може да надвишава договорения лимит, освен когато това е предвидено в КЗ или е уговорено между страните. При определяне на застрахователното обезщетение се вземат пред вид, както застрахователната сума за 1 лице, така и общата застрахователна сума по полицата.

 

1. Ако се установи противоречие, непълнота или неяснота в представените документи (медицинска форма, медицинско удостоверение, епикриза, изследвания, рецепти и др. подобни) относно вида на покрития риск или размера на разноските  се взема компетентното мнение на медицинския експерт на Застрахователя и на база на него се взема решение за плащане на застрахователно обезщетение и за размера му или за отказ ако е изключен риск като вид заболяване.

1. Когато застрахователното събитие е настъпило преди застрахователната премия да е издължена изцяло от застрахования, от размера на дължимото обезщетение се удържа размера на неиздължената премия.

 

1. Процедурата по ликвидация приключва със съставянето на Доклад по щетата, в който е определен размера на застрахователното обезщетение.

9.1. Докладът по щетата е основен документ при всяка процедура по ликвидация и съдържа следните данни:

1. наименование, № на щета и дата на завеждане;
2. застрахован;
3. вид на щетата/застраховката;
4. застрахователна полица и срок на застраховката;
5. застрахователна сума;
6. вид и дата на събитието;
7. приложени документи;
8. констатации и основание на застрахования да получи обезщетение;
9. размер на определеното обезщетение;
10. начин на плащане на обезщетението и име на лицето, което получава обезщетението;
11. дата на издаване, име, фамилия и подпис на служителя от ликвидацията, съставил документа;
12. подпис на директора.

9.2. В случаите, когато няма основание за изплащане на обезщетение съгласно Общите условия, Експертният съвет може да реши изплащане на обезщетение като ексграция.

1. Изплащане на обезщетение

10.1. Застрахователното обезщетение се изплаща в срок 15 /петнадесет/ дни от представянето на всички необходими документи, доказващи основанието и размера на претенцията:
- на Застрахования или на законните наследници/ползващо лице в зависимост от случая в брой на касата на дружеството или по банков път в зависимост от указания от тях начин в претенцията и в съответствие с нормативните изисквания.
10.2. Обезщетението се изплаща в български лева. При договорени лимити във валута дължимото обезщетение се изплаща в лева по централния валутен курс на БНБ за деня на плащането.
10.3. Размерът на застрахователното обезщетение се предлага от служителя по ликвидацията при съставяне на доклада по щетата, одобрява и изплаща в рамките на 15-дневния срок от представянето на всички доказателства:

1. при обезщетения до 5 000 лева – от директора;
2. при обезщетения над 5 000 лева – от експертен съвет.

10.4. Изплатеното обезщетение се отбелязва в регистъра на щетите.

1. Когато размерът на определеното от Застрахователя обезщетение се различава от поисканото от Застрахования/ползващото лице в 15-дневен срок от представянето на всички документи по щетата той получава мотивиран отговор за разликата.

 

1. При отказ за изплащане на обезщетение в 15-дневен срок от представяне на всички документи по щетата се пише писмо до Застрахования с мотивите за отказа и досието на щетата се прилага към архив.

ІІІ. Процедура за разглеждане на подадените жалби

13) Регистрация на подадените жалби

13.1. Жалбите се завеждат с входящ номер и дата на получаването им в дружеството всеки работен ден;

13.2. Жалбите се докладват от секретарката на Изпълнителния директор или Председателя на Съвета на директорите в деня на депозирането им

14) Проверка на жалбите
14.1. Изпълнителният директор или Председателят на Съвета на директорите след запознаване със съдържанието на жалбите, същия ден ги предават с резолюция до съответните служители за изготвяне на писмени становища
14.2. Изпълнителният директор или Председателят на Съвета на директорите определят в резолюцията срокове за подготовка на становищата на служителите:

1. за жалби при обичайните случаи – от 3 до 5 дни;
2. за жалби при сложни случаи – до 10 дни.

15) Разглеждане на писмените становища на служителите
15.1. В определените по-горе срокове служителите докладват подготвените си становища в писмен вид.
15.2. При по-сложни случаи, разглеждането на становищата се съгласува с юристите.

16) Отговор на жалбите
16.1. След разглеждане на подготвените становища по жалбите се подготвят отговори в следните срокове:

1. за обичайните случаи до 3 дни от разглеждането;
2. за сложните случаи до 7 дни от разглеждането.
3. Писмените отговори се подписват от Изпълнителния директор или Председателя на СД и се извеждат с изходящ номер.
4. Застрахователят изпраща писмен отговор на жалбата най-късно в срок до 30 дни от депозирането й.

ІV. Общи положения и особености
17) Застрахователят плаща обезщетение и в случаите, когато застрахованият е получил обезщетение от лицето, причинило вредата или от друг застрахователен договор.

18) След изплащане на обезщетение застрахователят не може да встъпи в правата на застрахования срещу лицето, причинило събитието.

19) Правата по застрахователния договор се погасяват с 5 /пет/ годишна давност от датата на настъпване на застрахователното събитие.

20) Вътрешните правила подлежат на актуализация при промени в:

1. законодателството;
2. застраховката;
3. презастраховането;
4. структурата на дружеството.

Настоящите Вътрешни правила за дейността по уреждане на претенции по застраховка “Злополука” са приети от Съвета на директорите на ЗД “БУЛ ИНС” АД на 29.06.2006 г. и са изменени и допълнени на 11.09.2006г. с решение на Съвета на директорите.

Веселин Ранков
Председател на Съвета на директорите   

Назад